Mais comment diantre réussir à transitionner entre une réflexion sur ce que signifie souffrir d’une pathologie d’ordre mental, et la psychiatrie préventive ? Le suspens semble insoutenable mais je vais essayer de faire ça subtilement.

L’un des rôles de l’interne à l’hôpital universitaire est celui de l’encadrement des jeunes étudiants, les externes. Un rôle que j’affectionne particulièrement, ayant été à leur place il y a peu de temps et ayant allègrement profité des lumières de mes aînés à ce moment-là. J’essaie de rendre cela tant bien que mal, et au-delà de la pratique quotidienne qui anime les services de psychiatrie, j’essaie également de pousser à la réflexion sur certaines grandes questions de notre spécialité. L’une d’entre elles est la(les) suivante(s) : comment définir la souffrance psychiatrique ? Quel est le socle commun aux pathologies psychiatriques, dans leur infinie diversité ? Y’a-t-il seulement un élément commun ?

Dans le DSM5-TR¹, la quasi-totalité des pathologies décrites nécessitent le critère de la détresse cliniquement significative ou de l’altération du fonctionnement. La formule consacrée est la suivante : « Les symptômes entraînent une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants ». Notre deuxième manuel diagnostique, la CIM11², rapporte peu ou prou la même nécessité à quelques nuances près qu’il n’est pas nécessaire de détailler ici.

Dans le vaste univers qu’est l’esprit humain — et que nous avons l’arrogance d’essayer de soigner en tant que psychiatre — la définition de la pathologie est ainsi consubstantielle à l’impact fonctionnel : n’est pas « malade » celui ou celle qui fonctionne correctement dans tous les aspects de sa vie. On retrouve là une différence fondamentale avec le reste de la médecine :

• En orthopédie, un os est cassé que l’on ressente ou non une douleur à sa palpation (même si c’est souvent le cas).
• En cardiologie, un trouble du rythme devra être traité, que le patient ait des palpitations ou non.
• En oncologie, si l’on tombe sur un cancer asymptomatique, la question du traitement se posera forcément.

Dans chaque spécialité médicale, la question de la pathologie est définie indépendamment de l’impact sur la vie. Sauf en psychiatrie³. Et cette singularité n’est pas arbitraire : elle découle d’une nécessité épistémique. En l’absence de biomarqueurs biologiques validés — pas d’imagerie, pas de bilan sanguin, pas d’anatomopathologie — qui permettraient de définir objectivement un trouble mental, le retentissement fonctionnel devient le seul critère intersubjectivement fiable. C’est la conséquence directe de notre incapacité actuelle à objectiver le substrat des maladies mentales. Mon objectif ici n’est pas de remettre en question cet aspect de notre spécialité — il est dans l’état actuel des connaissances difficilement contournable. Mais il n’est pas sans conséquences.

« Mieux vaut prévenir que guérir » ; cet adage français est particulièrement pertinent : la prévention des maladies est un aspect central de la mission médicale, et a fortiori du médecin généraliste (« le check-up annuel »). Encore une fois, la prévention prend de plus en plus de place dans l’ensemble des spécialités :

• En cardiologie, avec les recommandations sur la diminution du sel en prévention du risque cardiovasculaire.
• En pneumologie, avec le tabac.
• En endocrinologie, avec les recommandations diététiques pour prévenir le diabète de type 2.
• En oncologie, avec les dépistages réguliers.
• En obstétrique, avec les suivis réguliers lors d’une grossesse.

Dans toutes les spécialités, sauf — dans une bien moindre mesure — en psychiatrie. Des efforts existent : les programmes d’intervention précoce dans les états mentaux à risque de psychose, la prévention du suicide, les interventions post-traumatiques précoces. Mais ces initiatives restent structurellement marginales, sous-financées, et peinent à s’imposer comme un paradigme dominant de notre spécialité au même titre que le dépistage l’est en oncologie ou la prévention cardiovasculaire en cardiologie. Les raisons en sont multifactorielles : stigmatisation, hétérogénéité étiologique, absence de biomarqueurs, latence diagnostique. Mais notre façon de définir les pathologies psychiatriques y contribue aussi, d’une façon qui mérite d’être explicitée.

La cardiologie ne prévient pas l’infarctus en redéfinissant l’infarctus — elle identifie et agit sur des facteurs de risque en amont du seuil pathologique. La psychiatrie pourrait, en théorie, faire de même : le critère fonctionnel définit un endpointdiagnostique, pas l’espace pré-pathologique qui le précède. Mais pour construire une médecine préventive, encore faut-il que la société — et la profession médicale elle-même — accepte que la souffrance psychique existe et mérite attention avant que le seuil fonctionnel soit franchi. Or, tant que la pathologie mentale est conceptualisée comme un interrupteur ON/OFF — on est malade quand on ne fonctionne plus, on est bien-portant dans le cas contraire — la légitimité même d’une intervention précoce reste fragile. Pourquoi prévenir ce qui, par définition, n’existe pas encore ?

1. Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, 5e édition, texte révisé. C’est l’ouvrage publié par l’Association Américaine de Psychiatrie qui répertorie les critères permettant de diagnostiquer les troubles psychiatriques. ↩︎
2. Classification Internationale des Maladies, 11e édition. Gérée par l’Organisation Mondiale de la Santé, cette liste définit également les critères diagnostiques des troubles psychiatriques quoique légèrement différemment par rapport au DSM. ↩︎
3. Probablement également en MPR, ou en Médecine du Travail, mais l’on pourrait arguer que la MPR n’a pas forcément la vocation de guérir, au sens commun du terme. Sans forcément entrer dans les détails ici, la nuance est intéressante à noter et la comparaison MPR-Psychiatrie peut avoir du sens. Pour une prochaine fois peut-être ? ↩︎