Les débats de ces dernières semaines dans le vaste écosystème psychiatrique français, sur l’amendement 159 du PLFSS 2026 ou sur la place des centres experts, a relancé chez moi quelques réflexions. Parmi celles-ci, je vais essayer ici de discuter et développer l’une des questions qui sous-tend à mon sens ces querelles : la place grandissante de l’approche neurobiologique de la psychiatrie. Il y a évidemment d’autres notions à prendre en compte pour pouvoir se positionner dans les débats sus-cités, au premier lieu desquels peut-être l’obsolescence – que l’on pourrait presque décrire de programmée si tant est que l’on soit un peu complotiste sur les bords – de notre système de santé et plus spécifiquement de la santé mentale en France. Je reviens là-dessus à la fin du billet. Mais permettez moi de me concentrer sur ce que je peux avoir la petite prétention de maîtriser.
La psychiatrie d’aujourd’hui montre différentes approches théoriques et cliniques : neurobiologique, psychodynamique, phénoménologique, cognitive ou encore sociale. On parle d’ailleurs de modèle bio-psycho-social tant en psychiatrie que dans d’autres spécialités médicales. Cette pluralité, souvent présentée comme une richesse, est parfois vécue comme une source de clivages, notamment parce que l’approche neurobiologique peut être perçue comme réductrice et menaçant la complexité du fait psychique. Pourtant, loin de s’opposer aux autres modèles de compréhension du trouble mental, l’approche neurobiologique peut au contraire constituer un paradigme unificateur, capable d’articuler les différents niveaux d’analyse de la psychopathologie. Ma position repose sur une idée centrale : quels que soient les déterminants psychologiques, sociaux ou culturels mobilisés, leurs effets finissent nécessairement par s’inscrire dans le fonctionnement du cerveau. Cette idée centrale repose d’ailleurs elle-même un axiome : l’unité du corps et de l’esprit, par opposition à un certain dualisme ou à l’existence d’une âme qui pourrait être le réceptacle de l’esprit. Si tant est que le corps « physique » soit à l’origine de l’émergence de l’esprit classiquement imaginé comme « immatériel », il va de soi que c’est dans ce même corps et donc dans le cerveau, qu’il faut aller chercher l’origine des troubles de l’esprit.
L’approche neurobiologique de la psychiatrie vise à comprendre les troubles mentaux à partir des mécanismes cérébraux sous-jacents : neurotransmission, réseaux neuronaux, plasticité synaptique, dynamiques fonctionnelles, développement neurobiologique ou encore interactions gène–environnement. Historiquement, elle s’est développée en parallèle des progrès des neurosciences fondamentales, de la psychopharmacologie et de l’imagerie cérébrale : chaque nouvelle découverte scientifique nous permettant de mieux cerner et de mieux comprendre le fonctionnement du cerveau « normal » ou « pathologique ». Notamment par les évolutions qu’elles ont permises dans notre façon de soigner, je pense particulièrement aux thérapies médicamenteuses, le développement de cette approche neurobiologique a pu nourrir l’idée que la psychiatrie risquait de se transformer en une pure neurologie du comportement, au détriment de la subjectivité, du sens et du vécu du patient. Je pense qu’il y a là un mélange de genre. A mon sens, cette crainte repose sur une confusion entre réductionnisme méthodologique et réductionnisme ontologique ; c’est-à-dire entre une essentialisation nécessaire à l’étude du sujet sur le plan scientifique et essentialisation de la pratique médicale de la psychiatrie. Étudier le cerveau comme substrat du fonctionnement mental ne revient pas à nier la réalité de l’expérience subjective, que l’on cherche en tant que médecin très justement à comprendre et soigner s’il s’avère pathologique, mais à chercher à en comprendre les conditions de possibilité biologiques.
Les approches psychologiques et psychothérapeutiques illustrent particulièrement bien cette complémentarité. Les processus psychiques mobilisés en psychothérapie – apprentissage, extinction, restructuration cognitive, mentalisation, régulation émotionnelle – correspondent tous à des modifications durables du fonctionnement cérébral. Les données issues de la neuroimagerie montrent que les psychothérapies efficaces s’accompagnent de changements mesurables de la forme physique du cerveau, de l’activité et de la connectivité de réseaux cérébraux impliqués dans l’émotion, la cognition et le contrôle exécutif. Reconnaître ces effets neurobiologiques ne diminue en rien la valeur clinique ou humaine de la psychothérapie ; au contraire, cela permet de l’inscrire dans un cadre explicatif commun avec les traitements pharmacologiques, en mettant en évidence des mécanismes partagés, par exemple de plasticité cérébrale.
De la même manière, les déterminants sociaux et environnementaux de la santé mentale ne sont pas extérieurs à la neurobiologie. Le stress chronique, les traumatismes précoces, la précarité sociale ou les expériences relationnelles adverses exercent leurs effets à travers des mécanismes biologiques bien documentés : dérégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, altérations de la neurogenèse, modifications épigénétiques, inflammation de bas grade ou perturbations du développement des réseaux cérébraux. L’approche neurobiologique permet ainsi de relier les niveaux « macro » – sociologique ou culturel – et « micro » – les mécanismes que l’on étudie en neurobiologie – en montrant comment des facteurs sociaux se traduisent en vulnérabilités cérébrales. Et cela sans pour autant réduire ces facteurs à de simples « causes biologiques ».
Outre les psychothérapies, la phénoménologie psychiatrique, basée sur l’expérience vécue du patient qu’il décrit lui-même, peut également sembler difficile à ménager avec les neurosciences. Pourtant, là encore, une approche intégrative se développe. Les neurosciences contemporaines s’intéressent de plus en plus à des concepts originellement phénoménologiques, tels que la conscience de soi, l’agentivité ou le sens de l’intéroception. Loin de disqualifier la phénoménologie, la neurobiologie peut fournir des pistes pour mieux l’appréhender et in fine mieux soigner.
L’intérêt majeur d’une approche neurobiologique intégrative réside donc dans sa capacité à fournir un langage commun entre les différentes écoles de la psychiatrie. En postulant que les processus psychiques, relationnels et sociaux s’implémentent nécessairement dans le cerveau, elle permet d’unifier les approches et de pouvoir les faire fructifier en collaboration. Cette perspective ne force pas une causalité unidirectionnelle, du cerveau vers le psychisme, mais reconnaît au contraire des interactions complexes, où l’expérience subjective et l’environnement modifient le cerveau, lequel conditionne en retour les modalités de l’expérience. La neurobiologie ne remplace pas les autres niveaux de compréhension. En pratique clinique, cela implique de maintenir une approche pluraliste, où le diagnostic et la prise en charge imaginent le soin dans ce modèle bio-psycho-social.
En conclusion, l’approche neurobiologique de la psychiatrie ne devrait pas être perçue comme une menace pour les approches l’ayant précédées mais comme le moyen de les articuler dans un cadre cohérent et unifiant. En reconnaissant que toute intervention efficace – qu’elle soit pharmacologique, psychothérapeutique ou sociale – agit in fine sur le cerveau, elle permet de mieux comprendre le soin que nous essayons de prodiguer. Et mieux comprendre, c’est mieux soigner.
Et pour revenir finalement sur l’introduction, je n’ai pas du tout la prétention ici de défendre une vision unique du soin. Le soin n’est pas seulement affaire de neurobiologie, ou même de biologie. C’est avant tout une affaire de politique, de choix de société, et évidemment de gros sous. Nous, médecins et soignants plus généralement, auront beau avoir les approches les plus scientifiques et les plus pertinentes ontologiquement, les intentions les plus louables du monde, et l’intérêt premier du patient devant nous ; nous ne pourrons jamais soigner convenablement qu’en faisant en sorte que les cadre politique, économique et sociétal y soient favorables. Et je crois que nous en sommes bien loin et peut-être même que nous continuons à nous en éloigner.
